Analiza wypadków śmiertelnych w trakcie nurkowań z rebreatherem. Mój głos w dyskusji.


Analiza wypadków śmiertelnych w trakcie nurkowań z rebreatherem. Mój głos w dyskusji.

 

 

Dyskusja na temat bezpieczeństwa nurkowania z rebreatherem jest tak stara jak same rebreathery. Nurkowanie jako takie jest sportem ekstremalnym, z którym zawsze związane były i są wypadki śmiertelne. Czy nurkowanie przy użyciu rebreathera zwiększa ryzyko śmiertelnych wypadków ?
Oto mój głosw tej dyskusji.

 

Problem wypadków związanych z użyciem rebreatherów jest bardziej złożony niż mi się na początku wydawało. Ilość czynników związanych z oceną wypadków jest zdecydowanie większa niż w przypadku obiegów otwartych. Nie istnieje coś w charakterze centralnego rejestru wypadków związanych z rebreatherem, tak więc korzystając z materiałów przygotowywanych przez różne osoby, instytucje, trzeba brać pod uwagę fakt, że z różnych przyczyn (które w tym materiale nie są istotne) te informacje mogą być nie obiektywne . Przeglądając Internet najwięcej informacji znalazłem na stronie firmy Deep Live Ltd. która zajmuje się dostosowywaniem różnych projektów do produkcji seryjnej. Przy okazji realizacji projektu Open Revolution Rebreathers powstała statystyka wypadków śmiertelnych związanych z nurkowaniami przy użyciu rebreatherów.


Na stronie, autorzy prezentują ( w postaci arkusza excelowskiego) bazę danych na temat wypadków, a poza nim opisują metodologie jaka została zastosowana do badań, ocenę statystyczna materiału badawczego, konkluzje na temat przyczyn i powodów powstawania wypadków śmiertelnych.
Badania dotyczą okresu od 1949 roku ale tak naprawdę statystyka zaczyna być w miarę wiarygodna od 1998 roku do 2008 roku. Sama statystyka wypadku jest kontynuowana do okresu bieżącego, ostatni wpis dotyczy wypadku z lutego 2010 roku.

Dane na temat wypadków śmiertelnych zapisywane są według klucza:
- data wypadku
- typ rebreathera
- rodzaj nurkowania
- głębokość na którym zdarzył się wypadek lub znaleziono ciało lub głębokość planowana
- lokalizacja wypadku
- doświadczenie nurkującego/ofiary wypadku
- wiek nurka
- imię i nazwisko
- przyczyna wypadku
- przyczyna śmierci
- prawdopodobny przebieg lub przyczyna wypadku
- komentarz oraz inne uwagi
- komentarz i wnioski do wypadku
- komentarze i wnioski dotyczące sprzętu
- źródło/potwierdzenie wypadku


Autorzy statystki wykonali wielka pracę i zadali sobie sporo trudu starając się aby informacje były jak najbardziej rzetelne i obiektywne. Dotyczy to zarówno zbierania informacji na temat wypadków jak również szacowania ilości sprzętu i ich użytkowników. Nie będę się wdawał w opisywanie detali samych badań, wszystkich zainteresowanych odsyłam na stronę autorów.
Na potrzeby niniejszego artykułu pogrupowałem dane zawarte w tych statystykach w sposób który możliwa szybsze odczytanie zgromadzonych danych. Analiza, komentarze oraz wnioski jakie na tej podstawie wyciągnąłem to mój własny subiektywny osąd materiału który przygotowałem i traktuje go jako mój osobisty wkład w dyskusje na temat bezpieczeństwa nurkowania przy użyciu rebreatherów.

 

Prezentacja Tabela 1 to zbiór wszystkich wypadków od 1998 roku do 2010 roku z podziałem na lata, można tu zauważyć wzrost ilości wypadków od 2005 roku których w okresie 1998 - 2004 roku zdarzyło się 58 a w okresie od 2005 do 2010 roku - 115.

 

Wypadki w trakcie nurkowań na rebreatherze


lp rok wypadki
1 1998 10
2 1999 4
3 2000 5
4 2001 11
5 2002 10
6 2003 7
7 2004 11
8 2005 30
9 2006 24
10 2007 21
11 2008 18
12 2009 20
13 2010 2
  Razem 175

 

Tabela 2 to zbiór wypadków nurkowy z podziałem na najbardziej popularne typy rebreatherów, z tabeli tej wynika wyraźnie że im popularniejszy rebreather tym więcej było na nim wypadków śmiertelnych.


Ilość wypadków z podziałęm na markę rebreathera

 

lp nazwa ilość
1 Inspiration 85
2 Megalodon 19
3 Kiss 2
4 Optima 8
5 RB 80 4
6 Sentinel 2

Tabela nr 3 podaje oszacowaną przeze mnie ilość sprzedanych najpopularniejszych rebreatherów. Dane do tej tabeli zaczerpnąłem z analizy która dotyczy okresu do 2008 roku i oszacowałem za lata 2009 i 2 miesiące 2010 roku. Wynika z niej że najwięcej sprzedano rebreatherów firmy AP Diving czyli Inspiration i Evolution na drugim i trzecim miejscu prawe exequvo są Megalodon firmy InnerSpace Systems i Optima firmy Dive Rite.

 

Ilość sprzedanych rebreatherów do 02.2010 roku

 

Inspiration/evolution 4880
Megalodon 825
Opitma 870
razem 6575

 

Tabela nr 4 zawiera informacje na temat przyczyn wypadków, analiza danych wskazuje, że najczęstszą przyczyną wypadków śmiertelnych były problemy sprzętowe a następnie problemu ludzkie czyli nurkującego.

 

Przyczyna wypadków

 

lp przyczyna ilość
1 przekroczenie możliwośći sprzętu 14
2 zbytnie ryzyko w nurkowaniu 5
3 błąd ludzki 18
4 błąd ludzki / awaria rebreathera 11
5 incydenty związane ze zwierzętami morskimi 1
6 wada konstrukcyjna rebreathera 42
7 problermy z rebreatherem 29
8 sabotaż 1
9 urazy powatałe pod wodą 17

Tabela 5 zawiera informacje na temat przyczyny śmierci, wynika z niej, że najczęstszymi przyczynami śmierci były powody związane z faktem nurkowania na rebreatherze i specyfika tego nurkowania a więc zatrucie dwutlenkiem węgla (hiperkapnia) , niedotlenieniem (hipoksja) i nadmiar tlenu (hiperoksja) ,CNS


Wyszkolenie nurkujących/ofiar śmiertelnych wypadków

 

lp przyczyna ilość
1 wiek 9
2 CNS 10
3 uduszenie / utonięcie 10
4 komunikacja pod wodą 1
5 atak serca 13
6 błąd ludzki 2
7 dwutlenek węgal (hiperkapnia) 29
8 hipoksja/hiperoksja (niedotlenienie/nadmiar tlenu) 53
9 inne 4
10 brak/zbyt mało danych 48

 

Tabela nr 6 zawiera informacje na temat wyszkolenia nurków/ofiar wypadków śmiertelnych. Z informacji w niej zawartych wynika, że 99 nurków/ ofiar wypadków czyli ponad 56% wszystkich to byli doświadczeni lub bardzo doświadczeni nurkowie.


Ilość wypadków z podziałęm na markę rebreathera

 

guru/autorytet pow. 1000 nurkwań 15
expert do 1000 nurkowań 30
doświadczony powyżej 100 nurkowań 54
pozostali mniej niż 100 nurkowań 75

 

 

Analiza materiału

 

Analizując całość materiału można stwierdzić, że wypadki dotyczą 1,7% użytkowanych podstawowych trzech marek rebreatherów czyli Inspiration/Evolution, Megalodona i Optimy. Przy czym jak spojrzeć na poszczególne marki to w przypadku Inspiration/Evolution odsetek ten wynosił 1,7% w przypadku Megalodona 2,3% a w przypadku Optimy 0,9%. Wynika z tego , że najbezpieczniejszym rebreatherem z rodziny CCR jest Optima i co niektórych mocno zdziwi Inspiration/Evolution.
Najczęściej wypadki następowały z winy sprzętu głównie (30%) związane to było z wadami konstrukcyjnymi rebreatherów, w mniejszym stopniu (21%) z innym problemami które rebreather jako urządzenie stwarza pod wodą (np. awaria wtryskiwacza tlenu itp.) Niestety aż 34% wypadków było z winy nurkującego, najczęściej z powodu błędów popełnianych podczas nurkowania, zbytniego ryzyka, świadomego przekraczania możliwości rebreathera.
Konsekwencją tego, że przyczyną wypadków jest sprzęt są przyczyny śmierci nurków. Najczęstsze to te które najczęściej wiązane są ze specyfiką nurkowań z rebreatherem czyli zatrucie dwutlenkiem węgla, niedotlenienie lub nadmiar tlenu te przyczyny to ponad 51% wszystkich przyczyn śmierci. Pozostałe można uznać, że są "typowymi" przyczynami które występują również w przypadku nurkowań na obiegach otwartych.
I ostatnia kwestia to kim są nurkowie którzy giną w wypadkach i tu niestety smutna prawda najwięcej bo aż 56% nurków to ludzie z doświadczeniem a 15 z nich to nurkowe autorytety. Tyle analiza podstawowych informacji , dane statystyczne zawarte na stronie Deep Life są bardzo ciekawe, amatorów większej ilości szczegółów odsyłam właśnie tam.


Podsumowanie


Myślę, że na każdym a szczególnie na osobach nurkujących na rebreatherach statystyka i jej analiza robi wrażenie. Wzrost wypadków po 2005 roku można wytłumaczyć wzrostem użytkowników rebreatherów. Negatywnym zjawiskiem wzrostu użytkowników jest niestety spadek poziomu wyszkolenia nurków, lub lekceważenia sobie procedur bezpieczeństwa , co przekłada się na ponad 30% odsetek wypadków śmiertelnych z winy użytkownika. Zachęcam do czytania opisów przyczyn wypadków, które są czasami historiami tak banalnymi i absurdalnymi , że aż się wierzyć nie chce że tak mogło być. Parę przykładów :
Nurek uważany w środowisku za Guru, nurkuje w jaskini na ponad 100m, tam ginie, a ekspertyza gazów na jakich nurkował dowodzi , że na komputerze VR3 miał wprowadzony gaz TMX 10/70 (co potwierdza nurek który tam go znalazł) a w butli diluentowej miał "POWIETRZE". Efekt - śmierć na skutek zbytniej dawki azotu (narkoza azotowa)
Nurek, uważany za eksperta w środowisku, nurkuje z rebreatherem MK15,5 (w 2009 roku) w głowicy zostały zamontowane kontrolery HammerHead dedykowane do Inspiration, wynikiem tego były złe wskazania handsetów które pokazywały PPO2 1,15-1,20 zamiast faktycznego. Efekt - śmierć na skutek hiperoksji.
Innym poważnym sygnałem jest ilość wypadków z powodu błędów konstrukcyjnych, takie błędy to np. zawieszające się kontrolery tlenowe, lub nieszczelności sprzętu. Szczegółowa analiza tej grupy wypadków wskazuje, że do tej grupy autorzy zaliczali również, błędy sprzętu z powodu błędów ludzkich, np. nurek pomylił butle i jako diluentowa przyłączył tlenową, albo wszelkiego rodzaju modyfikacje, które psuły się pod wodą, co zostało zaliczone do wad konstrukcyjnych. Sam czasami nurkując w różnych środowiskach rebreatherowych nieraz widziałem nurków którzy mieli rebreather za 30kPLN i do tego tandetne butle tlenowe z zaworami fasera (złomowane ze starych aparatów tlenowych), lub węże i szybkozłączki "no name" lub inne rzeczy kupione za jakieś małe pieniądze.
Po 2005 rok nie zauważyłem wypadków z powodu stricte "wad konstrukcyjnych" rozumianych jako wady fabryczne. Co ciekawe DCS jako "popularna" przyczyna wypadków nurków OC w nurkowaniach rebreatherowych prawie nie występuje.
Na koniec, ponad 170 wypadków śmiertelnych to o 170 wypadków za dużo, czy to oznacza że rebreathery zabijają i są niebezpieczne, wydaje się , że nie. Ponad 40% wypadków dotyczy zachowań ludzkich które występują równie w obiegach otwartych i tam tez są przyczyna wypadków śmiertelnych. Problemy sprzętowe maja podłoże w wyszkoleniu, podejściu do nurkowania, w traktowaniu sprzętu. Jeżeliby wszyscy Ci którzy zginęli przestrzegali procedur związanych z nurkowaniami na rebreatherach, nie przerabiali sprzętu, nie lekceważyli sobie niebezpieczeństw i ryzyka związanego z nurkowaniem jako takim a szczególności na rebreatherach, być może żyli by do dziś. Kiedy ginie nurek nurkujący na rebreatherze najczęściej szuka się przyczyny w awarii sprzętu, najczęściej jednak okazuje się że wina nie leży po stronie sprzętu a związana jest z błędami które popełnił użytkownik lekceważąc procedury, nie trenując sytuacji awaryjnych, nie dostosowując możliwości sprzętu do charakterystyki nurkowania lub przerabiając sprzęt w sposób który w końcowym efekcie zagraża bezpieczeństwu. Mam świadomość , że szczególnie dla osób które nie znają zasad działania rebreatherów i nurkowania przy ich pomocy, zrozumienie przyczyn wypadków jest bardzo trudne. Apeluje jednak o dystans w takich sytuacji, o nie wyciąganie pochopnych wniosków, bo prowadzą one do mylnych i nieprawdziwych wyobrażeń na temat zdarzeń, które często maja proste i logiczne wytłumaczenie, pod warunkiem, że zadamy sobie trud aby choć w niewielkim stopniu zapoznać się z zagadnienie przed wydaniem opinii.



 

 

autor: Jacek "Fother" Klajn CCR Instructor PSAI 25.05.2010